Welke kernopdrachten?

Uit Eerstelijnszones
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
Poster kernopdrachten
Poster kernopdrachten
Traject zorg- en ondersteuningsnood
Traject zorg- en ondersteuningsnood

In de bestaansreden van de ELZ zitten twee kernopdrachten vervat, namelijk enerzijds preventie, zorgen en ondersteunen en anderzijds een community creëren.

We hebben de eerste kernopdracht nauwer onder de loep genomen en zijn gaan kijken naar een typologie om de “zorg- en ondersteuningsnoden” te kunnen onderscheiden. We kijken met andere woorden of er vragen voor zorg en ondersteuning zijn die kunnen worden geordend volgens bepaalde criteria. Zodanig dat men aan de hand van concrete casussen kan bepalen of er al dan niet samenwerking nodig is op het terrein dan wel kan worden doorverwezen naar één aanbieder.

De typologie heeft men opgebouwd met onder andere volgende criteria:

  • het thema van de zorg- en ondersteuningsnood: gezonde levensstijl, administratie, diagnostiek, medisch, paramedisch, GGZ, onderwijs…;
  • het type probleem: kan fysisch, sociaal, psychisch of existentieel zijn;
  • de aard van de zorgvraag: informatief of ondersteuning;
  • de graad van urgentie: crisis, dringend of niet dringend volgens de inschatting van de persoon met zorg en ondersteuningsnood zelf;
  • het type van de doelen: proactief, preventief, acuut, langdurig;
  • regisseur van de zorg en ondersteuning: aanpak door de persoon zelf, mantelzorger, buurtzorg, vrijwilliger of professional;
  • de aanpak: door de persoon zelf, één aanbieder, multidisciplinaire aanpak, interdisciplinaire of transdisciplinaire aanpak;
  • de plaats: thuis of op elders.

Op deze manier hebben we getracht aan de hand van enkele casussen een duidelijk beeld of afwegingskader op te bouwen met de deelnemers van het forum rond volgende vragen: wanneer is er samenwerking nodig? Wanneer volstaat afstemming en/of wanneer kan zorg volledig zelfstandig, zonder samenwerking of afstemming, worden gerealiseerd.

Voorbeelden[bewerken | brontekst bewerken]

Twee voorbeelden kunnen dat verduidelijken.

Personen in de ELZ

Voorbeeld 1[bewerken | brontekst bewerken]

In een gezin met kinderen wordt één van de kindjes ziek. De peuter kan niet naar de crèche en beide ouders moeten naar het werk. In dat geval is de ondersteuningsnood een vraag naar ondersteuning voor oppas, sociaal, dringend en acuut (crisis) en in regie van het gezin. Op de vraag of er samenwerking nodig is tussen zorgverstrekkers is het antwoord negatief. De zorg kan worden verstrekt door één aanbieder. In dit geval wordt er doorverwezen naar de aanbieder(s) in de regio, zoals ook onder in de figuur wordt weergegeven.

Voorbeeld oppas voor kind

Voorbeeld 2[bewerken | brontekst bewerken]

In een andere situatie heeft één van de partners van een gezin met drie kinderen een ongeval op het werk gehad, met als gevolg een been- en heupbreuk. De combinatie tussen de kinderen naar de crèche en kleuterklas brengen en halen, het verzorgen van de partner, het verrichten van huishoudelijk werk en tegelijkertijd aan de eisen voldoen op het werk waar een internationale beurs wordt voorbereid die maakt dat men weinig gas kan terugnemen. Dit alles vergt het uiterste van het gezin. Ze slagen er niet in om de eindjes aan mekaar te knopen. De ELZ gaat mee op zoek naar een oplossing:

  • de nood is zowel fysiek, psychisch als existentieel ;
  • het is een vraag naar informatie (wat bestaat er) én naar ondersteuning (wat is er mogelijk);
  • het is niet dringend ;
  • het zal opgepakt worden door een combinatie van zelfzorg (het gezin en partners), professionele zorg (o.a. thuiszorg, gezinsondersteuning) en mantelzorg (ouders en buren die inspringen);
  • de aanpak die eruit voortvloeit vraagt een multidisciplinaire alsook interdisciplinaire aanpak ;
  • de zorg en gezinsondersteuning gebeurt binnen de thuiscontext.
Voorbeeld ongeval

Op deze manier trachten we zorg- en ondersteuningsvragen die samenhorig zijn te herkennen en vooral af te bakenen wanneer samenwerking nodig is op niveau van de ELZ. Dit is een zoektocht en ongetwijfeld zullen de afwegingskaders, op basis van de praktijkervaring, nog evolueren in de tijd.

Een belangrijke fase in het schema is het bepalen van de doelen. Voldoende aandacht besteden hieraan is noodzakelijk. Pas wanneer de doelen voor alle betrokkenen helder en duidelijk zijn, kan de juiste aanpak bepaald worden.

Verder werd ook een feedbackloop opgenomen in het schema: opvolgen en vergelijken met de gestelde doelen en indien nodig bijsturen.

Hoe ondersteuningsnoden in kaart brengen? Hoe doelstellingen bepalen?[bewerken | brontekst bewerken]

We onderzochten een aantal bestaande instrumenten om zorg- en ondersteuningsnoden in kaart te brengen en/of doelstellingen te bepalen, m.n.:

  • COPM ( Canadian Occupational Performance Measure )
  • Omega-vragenlijst ‘empowerment’
  • Omaha system support
  • Het 4 domeinenmodel
  • 4 bollenmodel
  • BelRAI

Deze analyse kan verder aangevuld worden met nog andere instrumenten.

We vergeleken voor elk van deze modellen een aantal aspecten, m.n.

  • Snel qua tijdsspanne in gebruik nemen
  • Duurtijd van afname
  • Gemakkelijk in gebruik
  • Geen ICT benodigdheden
  • Verbinden van zorgverleners binnen ELZ

COPM ( Canadian Occupational Performance Measure )[bewerken | brontekst bewerken]

Bespreekt 3 domeinen:

  • Zelfredzaamheid
  • Productiviteit
  • Ontspanning vrijetijd

Nadeel:

  • Patiënt moet instaat zijn de werking en doelen te begrijpen
  • Afnameduur 30-45’
  • Bij aankoop van lijsten en scorekaarten: voor 100 lijsten en 2 setjes scorekaarten 22.50€

Omega-vragenlijst ‘empowerment’[bewerken | brontekst bewerken]

Is gericht op bewoners in WZC niet direct voor de eerstelijn.

Omaha system support[bewerken | brontekst bewerken]

4 domeinen model:

  • Psychosociaal
  • Fysiologisch
  • Betrekking tot gezondheid gerelateerd gedrag

Vanuit deze 4 domeinen wordt er nog een onderverdeling gemaakt tot 42 unieke gebieden.

Dit sluit aan bij BelRAI maar dat hebben we al en zal waarschijnlijk de inschaling zijn naar de toekomst.

Nadeel:

  • Tijdsintensief
  • Elektronisch
  • Te vergelijken met BelRAI dat we reeds bezitten
  • Kosten

Het 4 domeinenmodel[bewerken | brontekst bewerken]

Is een model dat op 4 domeinen werkt:

  • Lichaam
  • Maatschappelijk
  • Geest
  • Sociaal
  • En zelf ( wat de patiënt zelf nog kan of wil)

Deze methodiek is er voor de hulpverlener om inzicht te verwerven in wat de patiënt nodig heeft en omgekeerd om de patiënt te helpen om tot inzicht te komen wat hij/zij als belangrijk vindt.

Voordeel:

  • Bevorderen van zelfinzicht bij patiënt
  • Bevorderen van inzicht in de patiëntsituatie voor de hulpverlener
  • Bevorderen van samenwerking met andere hulpverleners en elkaars gebied te leren kennen.
  • Eenvoudige werkwijze via blocnote of tekenen van het schema bij de patiënt
  • Eenvoudig aan te leren bij hulpverleners
  • Tijdsinvestering juist bij complexe situaties maar daar inverteer je sowieso al tijd en kan op verschillende momenten gebruikt worden
  • Geen ICT nodig
  • Geen kosten
  • Eenvoudig

4 bollenmodel[bewerken | brontekst bewerken]

4 domeinen:

  • Gezondheid
  • Activiteiten
  • Mijn manier
  • Mijn omgeving

Hierbij komt nog een vragen lijst van 20 vragen.

Ze werken met verschillende patiëntprofielen om je werkwijze aan te passen.

Nadeel:

  • Minder gefocust op samenwerken met andere zorgverleners.
  • 20 vragen tijdsinvestering

Samenspraak[1][bewerken | brontekst bewerken]

Is een zorg en ondersteuningsmodel dat vertrekt vanuit overleg. Overleg tussen de cliënt-MZ-hulpverlener afhankelijk van hoe de cliënt ondersteunt wordt. Vanuit de verschillende invalshoeken:

  • Hoe ziet de cliënt het?
  • Hoe ziet de mantelzorger het?
  • Hoe ziet de hulpverlener het?

Volgende domeinen kunnen besproken worden ifv de situatie:

  • Huishouden en wonen
  • Zorg en hygiëne
  • Zorg in de toekomst
  • Organisatie van de zorg
  • Dagbesteding en plezier
  • Administratie
  • Sociale relaties
  • Steun voor de mantelzorger

Deze domeinen worden via een invullijst aan de cliënt mogelijks MZ ( indien de cliënt over een MZ beschikt ) en hulpverlener gegeven.

De cliënt-MZ-hulpverlener dienen elk de lijst aan te vullen zoals zij de situatie inschatten, nadien volgt het overleg.

Voordelen:

  • Iedereen wordt gehoord en er wordt rekening gehouden met verschillende domeinen waar de cliënt/MZ bij stil kunnen staan
  • Wat vandaag nog gaat kan in de toekomst in vraag gesteld worden
  • De vragenlijst wordt bij aanvang van de hulp ingevuld en niet gewacht totdat zich een crisis voordoet werkt ook preventief op crisissituaties.
  • Is duidelijk opgesteld dat cliënt  en MZ deze begrijpt
  • Er is een handleiding die nog meer informatie kan verschaffen aan cliënt als aan MZ
  • Gratis
  • Er kunnen oplossingen gezocht worden die voor de hand liggen vb. informeren…

Nadelen:

  • Overleg vraagt tijd en tijd is niet altijd haalbaar zonder prestatie daar tegenover.
  • Wie brengt alle hulpverleners rond de tafel -> op vandaag MDO doet thuiszorgcoördinator dat?

BelRAI (screener)[bewerken | brontekst bewerken]

Het BelRAI-systeem wordt elektronisch ter beschikking gesteld en laat toe een globale beoordeling te maken van iemands zorgnoden: fysieke, cognitieve, psychische noden en noden met betrekking tot het functioneren in de maatschappij. Dankzij de centralisatie en het ter beschikking stellen van gestandaardiseerde en gestructureerde gegevens, laat BelRAI toe om een kwaliteitsvol zorgplan op te stellen voor iedereen die behoefte heeft aan (complexe) zorgverlening. BelRAI is dus een hulpmiddel voor zorgverleners en zorgorganisaties om de noden en de gezondheid van kwetsbare personen of personen in een complexe zorgsituatie op te volgen. De zorgverleners kunnen op basis van hun kennis en observaties hun beoordeling op het onlineplatform van BelRAI registreren. De beoordelingsinstrumenten van BelRAI zijn gebaseerd op wetenschappelijk gevalideerde instrumenten van interRAI en vormen de basis van een gestructureerde verzameling en verwerking van patiëntgegevens. De instrumenten van interRAI leveren ook algoritmen die op basis van de verzamelde, gestructureerde informatie berekeningen doen met betrekking tot de zorgrisico’s of de inschaling van zorgnoden en de sterkten en zwakten van de patiënt. De algoritmen geven ook aan wat de aandachtspunten zijn en laten de zorgverlener toe een kwaliteitsvol zorgplan op te stellen. Alle gegevens worden opgeslagen in de centrale BelRAI-databank zodat ze met alle betrokken zorgverleners kunnen worden gedeeld.

Voor wie is BelRAI toegankelijk?[bewerken | brontekst bewerken]

BelRAI is toegankelijk voor erkende beoefenaars van een officieel zorgberoep in België. Om toegang tot het centrale BelRAI-platform te kunnen krijgen, moet de betrokkene in een centrale databank (CoBHRA plus) gekend zijn. Momenteel (mei 2018) zijn dat enkel de houders van een diploma en een visum gelinkt aan een zorgberoep dat in CoBHRA+ is opgenomen overeenkomstig de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 met betrekking tot het uitoefenen van zorgberoepen (externe link) (het voormalige KB nr. 78).Als een zorgverlener zich op het BelRAI-platform aanmeldt, kan hij/zij enkel de gegevens van zijn/haar eigen patiënten raadplegen.

Zorginstellingen en zorgorganisaties kunnen BelRAI ook in hun eigen softwareomgeving integreren. Ze kunnen dan via hun software en de webservice van BelRAI gegevens uitwisselen met de centrale BelRAI-databank. Ze kunnen ook bestaande BelRAI-beoordelingen downloaden, ze in hun eigen omgeving opslaan en ze binnen hun netwerk delen met de personen die in dat netwerk de juiste rechten hebben. De integratie tussen softwarepakketten is ook mogelijk voor de softwarepakketten van privépraktijken van zelfstandige zorgverleners.

BelRAI bouwt bruggen[bewerken | brontekst bewerken]

Het BelRAI-systeem bestaat ook uit enkele vereenvoudigde vragenlijsten ("screeners") die in een beperkte doorlooptijd toelaten in te schatten of de betrokken persoon al dan niet nood heeft aan een volledige BelRAI-beoordeling. In sommige gevallen blijkt namelijk dat een volledige beoordeling overbodig is. De palliatieve screener laat bijvoorbeeld toe in te schatten of een volledige beoordeling "palliatieve zorg" zinvol is.

Momenteel zijn verder de volgende instrumenten beschikbaar voor:

  • personen met thuiszorg (HC);
  • personen die in een zorginstelling verblijven, bijvoorbeeld woonzorgcentra (LTCF);
  • kwetsbare ouderen binnen een instelling voor acute zorg (ziekenhuis) (AC);
  • personen die nood hebben aan palliatieve zorg (PC);
  • personen die in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg verblijven (MH);
  • personen die in de ambulante geestelijke gezondheidszorg worden opgevolgd (CMH).

De verschillende instrumenten sluiten elkaar niet uit, maar vullen elkaar aan. Een belangrijk deel van de vragen die in de verschillende instrumenten gesteld worden zijn immers identiek zodat ze bijzonder geschikt zijn om de continuïteit van de zorg te ondersteunen. Dat laatste vereenvoudigt de uitwisseling van gegevens en informatie tussen verschillende zorgomgevingen, zoals tussen instellingen onderling of tussen instellingen en individuele zorgverleners, aanzienlijk. Het kan ook de opvolging van het zorgproces vereenvoudigen. BelRAI laat toe beoordelingen uit het verleden, van vandaag en van morgen met elkaar te vergelijken. De zorgschalen kunnen een evolutie in de tijd aangeven waardoor de verandering van iemands zorgnoden eenvoudiger kan worden geobserveerd.

Wat BelRAI niet doet[bewerken | brontekst bewerken]

BelRAI is geen zorgdossier en ook geen zorgplanner. Het blijft de verantwoordelijkheid van de zorgverleners om, in professionele autonomie, de verkregen informatie te beoordelen en in te schatten met het oog op het plannen van zorgen en het opvolgen van de kwaliteit van de zorg. De zorgplanning gebeurt in het zorgdossier of in het patiëntendossier, wat een aparte softwareomgeving betreft.

Video[bewerken | brontekst bewerken]

  1. Aanpassing ELZ Dender LVG 1/2/19