Addendum: zorgcoördinatie- en casemanagementfunctie in een toekomstige geïntegreerde zorgorganisatie in Vlaanderen

Uit Eerstelijnszones
Naar navigatie springen Naar zoeken springen

Interdisciplinaire samenwerking in een zorgteam en de rol van zorgcoördinatie[bewerken | brontekst bewerken]

Heel veel situaties kunnen het begin inluiden van een kort of een langdurig, eenvoudig of complex, zorgproces. Wat ook de aanleiding vormt, een zorgproces moet voor elke persoon met een zorgnood als efficiënt, doeltreffend en kwaliteitsvol ervaren kunnen worden. Een persoon is meer dan zijn ziekte of zijn beperking, dus moeten we daar in de zorg ook van uitgaan. We moeten die persoon helpen zijn leven vorm te geven met zijn ziekte en beperkingen. Daarom is een geïntegreerde zorgorganisatie van cruciaal belang. De persoon beluisteren en proberen in woorden te gieten wat dat leven voor hem of haar betekent. De zorg staat in het teken van de persoon, niet in het teken van zijn ziekte en zijn beperkingen. Het maximaliseren van de gewenste levenskwaliteit moet voorop staan. Het is aan de zorgaanbieders om samen met de persoon met een zorgnood op weg te gaan en te zoeken naar een gepast antwoord.

Vaak manifesteert de nood aan zorg zich onverwacht: een val die een hospitalisatie noodzaakt, een diagnose van kanker in een vergevorderd stadium, een hartaanval, een acute fase in een psychische aandoening, een ongeval met een voertuig, een mantelzorger die overlijdt. Blijvende letsels, een lange revalidatie of opname in een instelling kunnen het gevolg zijn. Noden kunnen in elke levensfase ontstaan.

Zorgnoden manifesteren zich niet enkel onverwacht, maar ook en bovendien progressief, bij personen met een chronische ziekte of beperking.[bewerken | brontekst bewerken]

Meer complexe en langdurige zorgprocessen vragen om meerdere zorgaanbieders, vaak vanuit diverse disciplines, die zich verenigen met en rond de persoon met een zorgnood om de zorgnoden te proberen beantwoorden.

Het leven dat een persoon zich wenst, zal door die zorgnoden beïnvloed worden. Het is belangrijk om in een integrale zorgbenadering uit te gaan van de levensdoelen die een persoon zich stelt. Deze levensdoelen geven weer wat die persoon belangrijk vindt om te realiseren in zijn leven.

We hebben hieronder alvast het schema ingevoegd dat binnen ELZ Dender werd ontwikkeld.  Ook wij geven duidelijk een centrale rol aan het bepalen van de levensdoelen, als fase tussen de verheldering van zorg- en ondersteuningsnoden en de koppeling naar de juiste aanpak. Het VPP kon zich in grote lijnen vinden in dit schema en denkt ook in deze richting. Mogelijks zegt dit schema nog niet voor iedereen evenveel en is nog wat extra toelichting nodig, maar dit geeft wel aan dat we in dezelfde richting denken.

Zorg- en ondersteuningsnoden
Zorg- en ondersteuningsnoden

In de beleidsvisie van Minister Vandeurzen spreekt men dat “het Vlaams Patiëntenplatform een gebruiksvriendelijk, toegankelijk en onderbouwd instrument ontwikkelt om mensen met een chronische aandoening/of complexe zorgnood levensdoelen te helpen formuleren”.

Vanuit ELZ Dender hebben wij het Vlaams Patiëntenplatform uitgenodigd om de stand van zaken van ons pilootproject af te stemmen of de visie, aandachtspunten, … van het VPP. Tijdens dit overleg konden wij kennis maken met de ‘wegwijzer’ die voor hen hiertoe ontwikkeld werd.  Wij denken dat deze methodiek een meerwaarde kan betekenen op dit terrein, doch menen dat hier nog verdere optimalisatie nodig is om de methodiek echt werkbaar te maken in de praktijk.  Bovendien willen we deze ook graag naast andere methodieken leggen die op dit terrein reeds bestaan.  Het is tenslotte onze overtuiging dat er niet één methodiek zal moeten zijn voor alle personen, maar dat diverse methodieken naast elkaar kunnen bestaan, waarbij de ene al toegankelijk, beter afgestemd, gebruiksvriendelijker, … is dan de andere, afhankelijk van de persoon die hem zal moeten hanteren (rekening houdende met leeftijd, achtergrond, zorgnood, …)

Anderzijds willen wij ook meegeven dat dit procesmatige denken, met aandacht voor bvb. het bepalen van levens- en zorgdoelen, een snelle en efficiënte aanpak van zorg- en ondersteuningsnoden niet in de weg mag staan.  Soms kan het beter/noodzakelijk zijn, om reeds zorg en ondersteuning op te starten, om nadien het traject verder te vervolledigen met ruimte voor het bepalen van bvb. de doelen.

Om bepaalde levensdoelen te realiseren, kan een aangepaste zorg noodzakelijk zijn. Deze zorg wordt in zorgdoelen vertaald. Elk zorgdoel krijgt een uitwerking in zorg, gegeven door de verschillende zorgaanbieders.

De aanpak van zorgdoelen hoeft niet noodzakelijk van zorgaanbieders te komen.  Het kan ook zijn dat de aanpak bij de PZON zelf zit en/of bij mantelzorgers/vrijwilligers (zie ook ons schema).

Dit gebeurt met de persoon met een zorgnood en zijn eventuele mantelzorgers. Niet elk levensdoel kan zonder meer in zorgdoelen omgezet worden, daar moeten we realistisch in zijn. Wel moet gezocht worden naar een zo goed mogelijk passend zorgdoel, die het levensdoel benadert. Niet elk levensdoel hoeft ook in zorgdoelen omgezet te worden. Als er informele zorg aanwezig is, wordt ook van deze personen (mantelzorger) de ondersteuningsnood duidelijk geformuleerd en vertaald in zorgdoelen en bijhorende handelingen of acties.

Bedoelt men hier dat men ook een zorgplan met zorgdoelen en acties gaat opstellen voor het informele netwerk of dat men het informele netwerk gaat betrekken bij het uitwerken van het zorgplan van de PZON? Wij denken dat er niet alleen aan primaire preventie dient gedaan te worden (link naar “gezond leven” in ons schema), maar ook aan secundaire preventie.  In die zin zal een PZON zich misschien aanmelden met een zorgvraag en verwachten wij van een zorgverlener dat deze die vraag gaat verhelderen en verruimen en bekijkt welke mogelijke vragen en noden hier in de toekomst kunnen uit voortkomen, bvb. druk op de mantelzorger en dat deze op dat moment mee worden verkend en meegenomen in het opstellen van het zorgplan.

Met verschillende disciplines en vanuit verschillende invalshoeken samenwerken rond de zorgdoelen creëert idealiter een zorgteam. Een team is geen verzameling individuen, maar zijn mensen die zich samen inzetten om een gemeenschappelijk doel te realiseren. In dat geval spreken we van een interdisciplinair zorgteam.

Wat ELZ Dender betreft zal dit afhangen van de concrete zorg- en ondersteuningsvragen.  Soms zal dit resulteren in één aanbieder die de vraag kan beantwoorden, soms in meerdere aanbieders die multidisciplinair aan deze doelen werken en soms in interdisciplinaire en transdisciplinaire samenwerking.  Dit impliceert dat het voor ons wel kan dat in bepaalde situaties onderscheiden doelen door individuele zorgverleners worden aangepakt en dus niet noodzakelijk het samen werken aan gezamenlijke doelen.  Bij inter/transdisciplinaire samenwerking zal er uiteraard wel sprake zijn van een samenwerkend zorgteam.

Interdisciplinair samenwerken houdt dus in dat niet uitsluitend vanuit een eigen referentiekader maar ook vanuit dat van uw collega naar een situatie wordt gekeken. En ook wat u kunt bijdragen aan het oplossen van een probleem dat de ander ervaart. In deze vorm van samenwerken wordt niet vastgehouden aan het eigen vakgebied maar worden perspectieven vanuit verschillende disciplines gecombineerd. Het begrip interdisciplinair reikt verder dan multidisciplinair – waarbij disciplines vastomlijnd blijven – en is specifieker dan een integrale werkwijze. Kortom: interdisciplinair samenwerken resulteert in het optimaal inzetten va de kwaliteiten van elke zorgaanbieder, en dit vanuit een gelijkwaardige positie. En pas dan kom je verder!

De persoon met een zorgnood en zijn mantelzorger maken integraal deel uit van het zorgteam.

Idealiter, maar niet altijd mogelijk.  Bvb. bij personen in de GGZ gebeurt het wel vaker dat deze niet wenst dat mantelzorgers betrokken worden.  De wens van de PZON moet bij voorkeur ook gerespecteerd worden.

De samenstelling van het zorgteam gebeurt in eerste instantie door de persoon met een zorgnood en indien dit niet mogelijk is door zijn mantelzorger vanuit een volledige keuzevrijheid. Dit zorgteam is dus een team dat door de persoon met een zorgnood op maat wordt samengesteld en over voldoende capaciteit, deskundigheid en onderlinge communicatiemogelijkheden beschikt om adequate zorg- en hulpverlening mogelijk te maken.

Net hiervoor werd binnen ELZ Dender bovenstaand schema uitgewerkt.  In optimale omstandigheden kan de PZON dit schema zelf doorlopen en komt zo terecht bij de juiste zorgaanbieder(s) en stelt zo zijn/haar zorgteam samen.  Hiervoor willen wij graag het platform / de sociale kaart achter dit schema steken, zodat PZON makkelijker hun weg vinden in het zorg- en welzijnslandschap.

Heel belangrijk om te benadrukken is dat de PZON en indien mogelijk ook MZ integraal deel uitmaken van dit zorgteam en daarbij gelijkwaardig zijn aan de prof. zorgverleners.

Spontaan duikt de vraag op wie het initiatief neemt om een ruimer zorgteam te vormen bij detectie van bepaalde noden bij een PZON.  Wie initiatief neemt en dit blijft opvolgen, zal hierin tijd dienen te investeren. Hoe maken we dit mogelijk voor alle partners in de ELZ, want uiteindelijk is deze brede visie, met vroegtijdige detectie van signalen en verwijzing naar anderen indien de eigen expertise niet volstaat, iets wat we van elke partner verwachten.  Maar kunnen we dit verwachten, ook bvb. van zelfstandige zorgberoepen?

Binnen het zorgteam zullen volgende taken (niet exhaustief) zeker moeten opgenomen en toegewezen worden:

  • samen met de persoon met een zorgnood exploreren en evalueren wat zijn noden, levensdoelen en zorgdoelen zijn. De BelRAI (screener, modules, volledige BelRAI) zal hier in de toekomst het instrument zijn om de nodige analyses te doen; De BelRAI kan op dit terrein zeker een meerwaarde zijn, maar we willen tegelijkertijd toch ook wijzen op de tekorten die er op vandaag nog zijn: onvoldoende zich op subjectieve ziekte-ervaring, sociale component, … Bovendien is er vandaag nog té weinig ervaring en kennis rond BelRAI in het ruime werkveld van zorg én welzijn.  Aan deze vormingsnood zal ook een duidelijk traject moeten gekoppeld worden.
  • de persoon met een zorgnood indien nodig en gewenst in contact brengen met bijkomende diensten, of deze zelf inschakelen, rekening houdende met de keuzevrijheid van de persoon met een zorgnood;
  • samen met de persoon met een zorgnood een zorg- en ondersteuningsplan uitwerken en nagaan welke componenten van geïntegreerde zorg van toepassing zijn (vb. preventie, aanwezigheid en ondersteuning van mantelzorger,…);
  • toewijzing van de zorgdoelen met acties aan leden van het zorgteam en het maken van onderlinge afspraken over de realisatie ervan. Per zorgdoel kan een verantwoordelijke zorgaanbieder aangeduid worden, indien meerdere zorgaanbieders instaan voor de realisatie van een zorgdoel; Levensdoelen van de PZON zullen niet altijd overeenstemmen met de eigen waarden en normen van de zorgverleners, misschien zelfs niet van de ELZ.  Ook hieromtrent zullen afspraken moeten gemaakt worden hoe we hiermee omgaan. Staat het zelfbeschikkingsrecht van de PZON bvb. voorop en dienen de zorgpartners binnen dit team deze ook steeds in te vullen?
  • evalueren of de zorg en ondersteuning overeenstemt met de noden en zorgdoelen en analyseren waar de hiaten en problemen zitten;
  • de zorgdoelen en/of het zorg- en ondersteuningsplan bijsturen op basis van de evaluatie;
  • overleg organiseren en opvolgen;

Binnen bovenstaande oplijsting lezen we reeds enkele meer coördinerende taken.  Op basis waarvan zullen deze taken worden toegewezen?

Bij bovenstaande opsomming hadden wij graag ook ‘zorgeducatie’ toegevoegd.

Binnen zorgteams is vertrouwdheid met elkaars werking via heldere samenwerkingsafspraken en digitale gegevensdeling van belang voor de continuïteit, efficiëntie en kwaliteit van zorg en dit met een minimum aan administratieve last.

In het brede werkveld van zorg én welzijn zijn er nog heel veel vragen en bezorgdheden omtrent de concretisering van bovenstaande. Op vandaag is de vaststelling dat vooral (para)medische gegevens elektronisch uitgewisseld worden over Vitalink. (Digitale) gegevensdeling in de welzijnssector moet worden bevorderd en men moet stappen zetten naar een unieke tool, ook voor welzijnswerkers (die bvb. niet beschikken over een RIZIV-nummer) en die dubbel werk (gedeeld dossier vs. organisatiespecifiek dossier) uitsluit.

De complexiteit van het zorgproces en het aantal zorgaanbieders dat in het zorgteam aanwezig is, vragen soms om een coördinerende functie.

Overgang van zorgteam zonder coördinatie naar zorgteam mét coördinerende functie is hier niet zo duidelijk.  In welke omstandigheden gaat men van het ene naar het andere?

Lees: ook zorgcoördinatie is niet in alle situaties noodzakelijk/zinvol/ …

--> nood aan criteria ? (zeker wanneer hier ook financiering aan gekoppeld is, waar we toch voor pleiten)

Het coördineren van de zorg is een rol die bij voorkeur door de persoon met een zorgnood wordt opgenomen. Indien dit niet mogelijk is kunnen zijn mantelzorger of een professionele zorgaanbieder van het zorgteam deze rol opnemen.

Vanuit ELZ Dender zijn wij eveneens voorstander van deze trapsgewijze benadering van het coördineren van de zorg.

Zorgcoördinatie houdt in dat iemand van het zorgteam het mandaat krijgt van de andere leden van het zorgteam om:

  • op te volgen of de gemaakte afspraken uitgevoerd worden en indien nodig actie te nemen.
  • het overleg tussen de zorgaanbieders te stimuleren en bij eventuele knelpunten een multidisciplinaire communicatie te initiëren (virtueel of fysiek overleg organiseren);

Vanuit ELZ Dender volgen wij deze opmerking en ook het VPP zit op deze lijn.  In eerste instantie heb je bilateraal overleg.  In tweede instantie zal het instrument van gegevensdeling ook mogelijkheden in zich moeten hebben om digitaal overleg te initiëren. Wanneer het noodzakelijk is om samen rond de tafel te zitten (wat minder zal zijn dan vandaag, maar meer dan enkel bij casemanagement) kan beroep gedaan worden op methodiek van multidisciplinair overleg. Zit men in de situatie waar er al een casemanager is, dan kan deze ook gebruik maken van de methodiek van MDO, maar dan wordt verwacht dat deze dit zelf opneemt.

Wij vragen wel meer duidelijkheid omtrent dit multidisciplinaire overleg binnen de situaties met zorgcoördinatie.  Op vandaag kennen we dit als MDO, gecoördineerd door neutrale overlegcoördinatoren.  Behoudt men de functie ‘overlegcoördinator’ of verwacht men dat de rol zorgcoördinator dit mee opneemt.  In dat laatste geval zullen ook hiervoor de nodige competenties moeten aanwezig zijn en zal in het model ook tijd en dus financiering moeten voorzien zijn om dit grondig en kwalitatief te kunnen doen.  M.a.w. ‘overlegcoördinator’ als meerwaarde, maar niet noodzakelijk, op voorwaarde dat model garanties biedt naar omkadering.

En wat als PZON of MZ zorgcoördinator van z’n eigen zorgplan is, maar er is toch nood aan een, al dan niet, fysiek multidisciplinair overleg?  Wordt ook dan verwacht dat hij/zij dit zelf kan organiseren?  Zoneen, op wie kan PZON dan een beroep doen (wanneer hij enkel iemand nodig heeft om dit overleg te faciliteren, maar zelf zijn/haar zorg wil blijven coördineren)?

  • samen met de persoon met een zorgnood te evalueren of bepaalde noden opgelost zijn of zorgdoelen bereikt zijn.
  • de zorgcoördinator is het aanspreekpunt voor de leden van het zorgteam;
  • nauw samen te werken met de mantelzorger en ondersteuning te bieden aan de mantelzorger;
  • de persoon met een zorgnood zoveel als mogelijk bij de zorg te betrekken en te proberen zijn regie bij elke stap zo maximaal mogelijk te erkennen.
  • de zorgcontinuïteit te bevorderen door de vlotte overgang tussen de verschillende zorgsituaties te bewaken. De zorgcoördinator is de schakel tussen de zorg thuis en het ziekenhuis, de geestelijke gezondheidszorg, het woonzorgcentrum (incl. dagverzorging en kortverblijf). Bij een opname is de zorgcoördinator het aanspreekpunt voor de intramurale zorg en de thuiszorg. Dit alles gebeurt met inachtneming van de keuzevrijheid van de persoon met een zorgnood.

Wij willen toch om de nodige aandacht vragen bij bovenstaande opsomming.  Wanneer het uitgangspunt is dat in eerste instantie de zorgvrager zelf deze zorgcoördinatie opneemt en men leest dan wat van hem/haar verwacht wordt, dan stelt zich de vraag hoe realistisch het is dat een zorgbehoevende dit ook zal kunnen waarmaken.  Willen we dit realiseren dan zullen we hem/haar hiervoor ook de nodige tools moeten aanreiken (bvb. transparante toegankelijkheid tot een volledige sociale kaart, toegang en rechten in digitaal dossier, …) en de mogelijkheid tot ondersteuning hierbij (en bij wie de zorgvrager hiervoor terecht kan).  De uitwerking van deze ondersteuning vinden wij op vandaag te weinig terug in deze tekst.

Daarnaast vragen we ook de nodige aandacht voor de groep van zorgmijders en zorgweigeraars.  Deze groep zal de vraag naar zorgcoördinatie niet stellen.  Het risico bestaat dan, wanneer we deze verantwoordelijkheid op het laagste niveau laten liggen, dat de situaties pas wordt overgenomen door een professionele kracht wanneer de situatie reeds uit de hand aan het lopen is è een gemiste kans naar proactief werken, secundaire preventie, …

De (eind)verantwoordelijkheid over het medische luik van het zorgproces ligt steeds bij de huisarts.

Wat wordt precies verstaan onder deze (eind)verantwoordelijkheid van de huisarts? En wie draagt deze (eind)verantwoordelijkheid wanneer andere aspecten overheersen?

Afhankelijk van de ligging van het zwaartepunt in de zorgdoelen kan de persoon met een zorgnood, zijn mantelzorger of een bepaalde discipline meer aangewezen zijn om deze rol op te nemen: de huisarts (bij voornamelijk medische problemen), de sociaal werker (bij voornamelijk sociale of welzijnsproblemen), …. De zorgcoördinator wordt aangeduid door de persoon met een zorgnood of zijn mantelzorger.

Vanuit ELZ Dender gaan wij er eveneens vanuit dat diverse disciplines deze rol kunnen opnemen, op basis van de juiste expertise en competenties/vaardigheden.  Wij willen aandacht vragen voor het benoemen van bepaalde disciplines bij dergelijke nota’s, omdat je altijd bepaalde zorgverleners/organisaties niet benoemt die dit dan invullen als ‘en wij niet ?’. M.a.w. een oproep om zorgzaam om te springen met het benoemen van bepaalde disciplines/organisaties en het telkens expliciet te benaderen als voorbeelden.

Om de zorgcoördinatie op een degelijke en kwaliteitsvolle wijze te kunnen uitvoeren, zullen een aantal belangrijke voorwaarden moeten vervuld worden:

  • de basisopleiding van zorgaanbieders wordt zoveel mogelijk benaderd vanuit een interdisciplinaire invalshoek. Interdisciplinaire groepswerken en stages vormen een must;
  • in de reguliere taakomschrijving van zorgaanbieders wordt zorgcoördinatie opgenomen als rol. Ook de samenwerking in een zorgteam wordt hierin opgenomen. Indien nodig wordt dit in regelgeving opgenomen;
  • er is een methodiek rond zorgplanning en zorgcoördinatie. Hierbij wordt vorming voorzien om deze methodiek toe te passen door de zorgaanbieders. De eerstelijnszones hebben hier een opdracht te vervullen. Het nog op te richten Vlaams Instituut Eerste Lijn ontwikkelt methodiek en vorming;
  • er zal een aangepaste financiering moeten opgezet worden om tot een geïntegreerde zorgorganisatie te komen. De inzichten over een geïntegreerde financiering die via een onderzoek verkregen worden (UGent, KULeuven), moeten toelaten om de financiering te richten op een geïntegreerde zorgorganisatie;

Vanuit ELZ Dender willen wij ook de noodzaak aan een financieel kader, ook voor de rol van zorgcoördinatie benadrukken en dus niet enkel voor de zorgorganisatie zoals hierboven omschreven.  Doet men dat niet of te beperkt, dan belandt men in de huidige situatie van een zorgbemiddelaar die in het beste geval mee een zorgplan opstelt, maar nadien geen taken meer opneemt, omdat hij daar geen tijd voor heeft / niet voor vergoed wordt.  Vandaag stellen we al vast dat de zorgbemiddelaar vaak een rol op papier is, die niet gekend is als eerste aanspreekpersoon door de PZON en die hier ook geen extra tijd in investeert.  Dit moet anders en beter, met noodzakelijke bijhorende vergoeding.

Tegelijk willen we ijveren voor een financiering gekoppeld aan intensiteit, duur, … en dus niet voor een forfait die wordt toegekend bij toewijzing van deze rol.  De ene zorgcoördinatie is de andere niet en zou dus ook niet gelijk gefinancierd mogen worden.  Maar ook daarbij enkele bedenkingen:

  • Gaan we ook financiering voorzien wanneer PZON en/of MZ de rol van zorgcoördinatie opneemt?
  • Stel dat financiering op de een of andere manier gekoppeld is aan duurtijd, lopen we dan niet het risico dat zorgcoördinatie onnodig wordt verlengd?  Eigenlijk zouden we naar een systeem moeten zoeken waarbij de ‘betaalde’ zorgcoördinator zichzelf overbodig maakt --> focus op kwaliteit en outcome
  • Manier van financiering moet aangepast zijn aan uitgangspunt dat elke discipline deze rol moet kunnen opnemen è basisfinanciering is echter anders voor bvb. zelfstandige hulpverleners vs. medewerkers van zorg- en welzijnsorganisaties è beiden moeten vanuit hun eigenheid deze rol kunnen opnemen en passende ruimte hiervoor kunnen krijgen (en ruimte = financiering)
  • Wat als we morgen werken met budgetten die de PZON zelf gaan invullen è gaat PZON dan nog wel zorgcoördinatie inkopen?  En als hiervoor budget voorzien is, gaat hij/zij dit dan niet te lang zelf opnemen, waar eigenlijk prof. zorgcoördinatie is aangewezen?
  • Kwaliteit van de zorgcoördinatie is gelijkwaardig aan het bevorderen van empowerment bij de PZON
  • er moet duidelijk worden hoe de verschillende rollen in de BelRAI van cliëntbeheerder, beoordelingsverantwoordelijke zich verhouden tot rollen zoals zorgcoördinator. Ook moet het gebruik van de BelRAI in de zorgprocessen helder bepaald worden (denken we aan multidisciplinair overleg).

Er is nog een lange weg af te leggen om de toekomstige situatie te realiseren. In het project rond zorgcoördinatie en case management van het hervormingstraject zullen de noodzakelijke stappen en te nemen acties duidelijk vastgesteld worden, zodat de toekomstige situatie gerealiseerd wordt.

De functie case management[bewerken | brontekst bewerken]

Het uitgangspunt is dat het zorgteam te allen tijde de verantwoordelijkheid behoudt over het zorgproces. De case management functie vormt een tijdelijke ondersteuning voor het zorgteam.

Akkoord dat casemanagement in principe tijdelijk is; m.n. telkens voor een periode gevolgd door een evaluatie.  Dit geldt wat ELZ Dender betreft trouwens ook voor zorgcoördinatie (hieromtrent wordt geen uitspraak gedaan in deze nota).  Indien het gaat om chronische patiënt met multi-morbiditeit en/of sterk autonomieverlies kan de zorgcoördinatie wel een bestendig karakter vertonen.

Vanuit ELZ Dender willen wij deze eerste zin ook heel sterk benadrukken. Een casemanager moet het zorgteam m.a.w. versterken, niet overnemen.  Dit versterken zit in het delen van kennis, het verkennen van de oorzaken van de tijdelijke ‘crisis’, het brainstormen om dit in de toekomst te vermijden, …

In de toekomstige situatie gaan we uit van zorgaanbieders die de rol van zorgcoördinatie vlot opnemen, hiervoor de deskundigheid hebben en de mogelijkheid (vooral in tijd) om deze rol op te nemen. Deze zorgcoördinatoren putten alle mogelijkheden uit om zelf het zorgproces vorm te geven, te leiden en op te volgen, tot tevredenheid van de persoon met een zorgnood en het voltallige zorgteam.

Een functie case management kan niet ingeschakeld worden als er nog geen sprake is van een zorgteam. Een individuele persoon met een zorgnood of zijn mantelzorger kunnen hier dus geen aanspraak op maken. Bedoeling is dat een persoon met een zorgnood of zijn mantelzorger eerst de gepaste zorg probeert te vinden door professionele zorgaanbieders in te schakelen en zo tot een zorgteam te komen.

Dit vinden wij binnen ELZ Dender niet zo eenvoudig als het hierboven staat weergegeven.  Niet alle PZON beschikken over de vaardigheden om zelf hun zorgteam samen te stellen.  Volgens ons kunnen zich situaties voordoen waarbij iemand reeds zover vastrijdt en dan pas een eerste vraag stelt aan ‘een’ zorgaanbieder.  Deze zorgaanbieder kan meteen vaststellen dat heel wat aanbieders nodig zullen zijn, maar heeft misschien zelf niet de mogelijkheden om al deze aspecten verder te verkennen en door te verwijzen.  Wordt dit toch van hem/haar verwacht of kan men in dergelijke situaties uitzonderlijk toch een beroep doen op een casemanager? Bijvoorbeeld: Iemands situatie draait in de soep en men heeft nood aan een derde persoon om de situatie eventjes te ontzenuwen en op de rails te zetten om dan, indien nodig, snel door te geven aan een zorgcoördinator (die ook de PZON of mantelzorger kan zijn).

De case management functie betreft geen nieuwe en afzonderlijke beroepsgroep. Een zorgaanbieder erkend binnen KB78 of een zorgaanbieder, tewerkgesteld in een door de Vlaamse overheid erkende of gesubsidieerde organisatie of dienst kan deze functie uitoefenen.

De zorgaanbieder die de functie uitoefent, zou moeten beschikken over competenties op verschillende vlakken:

  • Kennis van de sociale kaart;
  • Kennis van de gezondheids- en welzijnszorg;
  • Kennis van de doelgroepen;
  • Kennis van de BelRAI als instrument;
  • Communicatieve vaardigheden;
  • Gesprekstechnische vaardigheden;
  • Administratieve, technische en redactionele vaardigheden;
  • Organisatorische vaardigheden.
  • Probleemanalyse en probleemoplossend handelen;
  • Conflicthantering.

Een heel belangrijke competentie die wij nog wat ontbreken in bovenstaande is die van een helikopterview en de vaardigheden om blinde vlekken te detecteren.

Om deze competenties te kunnen verwerven voor de uitoefening van deze functie, kan de zorgaanbieder bijkomende vorming volgen. Deze vorming wordt beperkt in tijd en moet op maat van de zorgaanbieder kunnen gevolgd worden.

Vanuit ELZ Dender vinden wij het positief dat er gesproken wordt over competenties en niet over bepaalde diploma’s.  Wel willen wij ook ‘ervaring’ als meerwaarde meegeven.  Door effectief te werken in het werkveld bouw je immers ervaring op die als casemanager noodzakelijk is om goed te kunnen functioneren.

Daarnaast vinden wij het belangrijk om eerst duidelijk de opdrachten en bijhorende methodieken vast te leggen, om nadien bovenstaand lijstje met competenties onder de loep te nemen en correct te gaan bepalen.  Op basis daarvan kan je ook het aanbod van een opleiding afstemmen op die zaken.

Een vraagteken blijft uiteraard wie zal bepalen wie beschikt over de nodige competenties.  Die moeilijkheid heb je niet als je een bepaalde opleiding (waarin deze competenties vervat zitten) of erkenning als basisvoorwaarde hanteert.

De zorgaanbieders die beschikken over de competenties om de case management functie uit te oefenen, moeten per regionale zorgzone gekend zijn. Hun functie wordt opgenomen in het Platform Welzijn en Gezondheid.

Vanuit ELZ Dender willen wij pleiten om dit te doen op niveau van de ELZ.  Het zorgproces zal zich situeren binnen de ELZ, dus lijkt het ons logisch dat men, bij nood aan een casemanager, terecht kan bij de coördinator van de ELZ om een casemanager binnen de ELZ te vinden.

Wij zijn dus zeker voorstander van een ‘pool’ van casemanagers over organisaties heen en willen voor deze pool ook op het belang duiden van brede vorming, intervisie, …  Wel dient nog verder verkend te worden wie deze pool van casemanagers zal aansturen: zelfsturend team, centrale aansturing, … ?

Het is van belang om per regionale zorgzone een goede mix te hebben van zorgaanbieders uit verschillende disciplines, die de functie kunnen aanbieden. Als de hoofdproblematiek bij het zorgteam zich voornamelijk situeert op welzijnsvlak, moet dit een welzijnshulpverlener zijn. Betreft het vooral een medische of paramedische problematiek, dan wordt eerder een zorgverlener KB78 ingezet. Het gewenst profiel wordt in overleg met het zorgteam en de regionale zorgzone bepaald.

Ook hier weer opletten met opsommen van bepaalde disciplines en dus andere vergeten …

De case management functie wordt opgenomen door een zorgaanbieder, die geen deel uitmaakt van het zorgteam rond de persoon met een zorgnood.

Is ook voor ELZ Dender een duidelijke voorwaarde om zo de neutraliteit en objectieve benadering te garanderen.

De zorgaanbieders die case management uitoefenen, houden in hun werkactiviteit bepaalde tijd vrij om deze functie te kunnen uitoefenen. Naast deze functie bieden zij hun reguliere zorg aan. In overleg met de sector moet vooraf bepaald worden hoeveel beschikbare tijd minimaal en maximaal voor deze functie wenselijk voorzien wordt. Dit in functie van voldoende expertise opbouwen in case management, maar ook voldoende voeling behouden met de zorgverlening zelf.

Vanuit ELZ Dender begrijpen en ondersteunen wij de achterliggende motivatie, maar als men dit stelt, dan stellen wij voor dat beiden (zorgverlening langs de ene kant en casemanagement langs de andere kant) niet op dezelfde plaats / binnen dezelfde context gebeuren (regio-omschrijving dient wat dit betreft nog verder onderzocht te worden, omdat dit vaak ook samenhangt met manier van werken binnen elke organisatie).  De ervaring binnen bvb. ZP3 leert dat het heel moeilijk is om enerzijds die onafhankelijke positie in te nemen om een zorgsituatie op de rails te krijgen, afspraken met diverse zorgverleners te maken en hen hierop aan te spreken, … als men anderzijds elkaar ook in de reguliere zorg als collega’s tegenkomt. Dit werkt niet.  Deze casemanager zal ofwel niet durven doorspreken omdat hij morgen collega is van diezelfde personen ofwel zal hij zichzelf onmogelijk maken in collegiale samenwerking als hij dit wel doet.

Dus, ja, beide rollen combineren kan een voordeel zijn, maar dan in een andere regio.  Uit voorafgaande gesprekken weet ik dat verschillende organisaties daar ook wel iets voor voelen.

Daarnaast willen wij toch pleiten voor een minimum aan tijd, maar tegelijk ook flexibiliteit, voorzien voor de functie casemanagement om zo de nodige expertise op beide terreinen te blijven garanderen.

En ook hier willen we (wat we in alle aspecten van ons pilootproject ELZ Dender doen) de link leggen naar de 2de lijn. Vandaag neemt ook de 2de lijn, bvb. medewerkers van een ziekenhuis, in bepaalde contexten de rol van casemanagement op.  In bepaalde situaties, met hoofdzakelijk medische insteek, kan dit zelfs aangewezen zijn.  Ook zij moeten deze rol toegewezen kunnen krijgen vanuit het uitgangspunt è aanwezig expertise zo gericht mogelijk inzetten.

Er moet nagedacht worden of de functie case management enkel moet ingezet worden voor langere begeleidingen of ook enkel door zorgaanbieders kan geraadpleegd worden voor advies rond bepaalde knelpunten of conflicten.

Vanuit ELZ Dender zijn wij absoluut geen voorstander om de functie casemanagement enkel in te zetten voor langere begeleidingen.  In tegendeel, wij vinden dat dit enkel in heel uitzonderlijke omstandigheden kan ingezet worden en zo kort mogelijk, zodat zo snel mogelijk het team met de zorgcoördinator weer kan overnemen.

De adviesfunctie hoeft dan weer niet noodzakelijk samen te vallen met de casemanagementfunctie. Binnen artikel 107, netwerk geestelijke gezondheidszorg, wordt bvb. ook werk gemaakt van een competentieknooppunt, waar hulpverleners terecht kunnen voor advies en info.  De mensen die op dit knooppunt werken hoeven niet noodzakelijk actief te zijn in de zorgsituaties van een bepaalde persoon, maar kunnen vanop afstand info geven, adviseren, doorverwijzen, …  Dit zou bvb. deel kunnen uitmaken van een breed onthaal, zowel voor personen binnen de ELZ als voor hulpverleners.  Verdere verkenning van de mogelijkheden en optimale werking op basis van een efficiënt proces binnen de ELZ dient wat ons betreft hieromtrent nog te gebeuren.

Welke uitzonderlijke situaties kunnen de inzet van een case management functie rechtvaardigen?[bewerken | brontekst bewerken]

De uitzonderlijkheid wordt wel meegegeven bij deze voorbeelden van situaties, maar wij zien deze vanuit ELZ Dender ook graag verankerd in de criteria naar toeleiding ook.

  • Situatie 1: er treedt een plotse verhoging van de complexiteit op in de zorgsituatie die de competenties van het zorgteam overstijgt.
  • Situatie 2: het zorgteam functioneert niet goed, waardoor het zorgproces niet goed loopt.

Enkele voorbeelden van deze situaties:

  • Situatie 1: de persoon met een zorgnood heeft een mantelzorger die heel veel van de informele zorg voor deze persoon opneemt en ook de zorgcoördinatie waarneemt. Plots komt deze mantelzorger zelf te overlijden. Hierdoor valt een belangrijk element in het zorgteam weg. De persoon met een zorgnood is niet in staat om zelf zorgcoördinatie op te nemen wegens te weinig autonomie. De professionele zorgaanbieders moeten nu de situatie opnieuw gaan evalueren. Hun oplossing zou zijn om de persoon te plaatsen in een woonzorgcentrum. De familie wenst hier echter niet op in te gaan. Het zorgteam kan geen gepaste oplossing aanreiken. Via de functie case management kan getracht worden om op een aantal stappen terug te keren in het zorgproces en te proberen een andere oplossing aan te reiken.
  • Situatie 2: de zorgsituatie van de persoon met een zorgnood neemt op korte tijd enorm toe: verlies van autonomie, verlies van een job, opbouwen van schulden, ontstaan van bijkomende lichamelijke of psychische problematiek. Het huidige zorgteam loopt tegen de grenzen van zijn mogelijkheden en capaciteiten op. Hierdoor zijn de zorgdoelen niet meer afgestemd op de levensdoelen van de persoon met een zorgnood. De persoon zelf wordt ontevreden over zijn zorg. Het zorgteam hoopt via de functie case management om de tevredenheid van de persoon met een zorgnood te verhogen door een aantal belangrijke processtappen zoals het bepalen van levensdoelen, zorgdoelen en zorgplanning opnieuw te doen.

Om tot een degelijke en permanente oplossing te komen met het zorgteam, kan de case management functie bijvoorbeeld de volgende vragen stellen:

  1. Heeft er een analyse van de situatie plaatsgevonden? En is deze nog actueel?
  2. Is er een globale multidisciplinaire evaluatie aanwezig (BelRAI indien oudere persoon)? Een recente …
  3. Is er een zorg- en ondersteuningsplan opgesteld op basis van interdisciplinair overleg? Hoe verloopt de implementatie en coördinatie van dit zorg- en ondersteuningsplan? Wordt het plan actueel gehouden?
  4. Hoe verloopt de opvolging van de zorg- en ondersteuning van de persoon met een zorgnood?

Uit deze analyse zou moeten blijken welke stappen de case management functie moet nemen om de problemen aan te pakken. Dit kan resulteren in het:

  • opnemen van stappen die niet of onvoldoende hebben plaatsgevonden;
  • het bijsturen van het zorg- en ondersteuningsplan;
  • het ondersteunen van de zorgcoördinatie.

De case management functie voert idealiter een evaluatie uit om na te gaan of de interventie geleid heeft tot een optimalisatie van de zorgverlening.

Vanuit ELZ Dender vinden wij het heel belangrijk dat men in deze tekst spreekt over situaties, contexten, … waarbij het introduceren van een casemanager zinvol kan zijn.  In het verleden sprak men over criteria, over bvb. een bepaalde BelRAI-score als hefboom voor toegang tot casemanagement.  Deze voorbeelden, maar zo zijn nog heel wat andere situaties te benomen, geven aan dat een complexiteit die casemanagement nodig maakt, niet altijd te vatten is in een BelRAI score.  Anderzijds denken wij dat er toch nog toeleidingsafspraken zullen moeten gemaakt worden om dit gegeven betaalbaar en uitvoerbaar te houden.

Een vraag die ons daarnaast nog rest is wat wij gaan doen wanneer ook de casemanager er niet uitgeraakt en botst op de grenzen van de bestaande zorg, op het aanvaarden door de PZON, …  Geeft deze casemanager dan door aan een andere casemanager of wat is dan de te volgen procedure?

Tot slot nog enkele laatste, meer algemene, overwegingen vanuit ELZ Dender …

Iedereen weet dat in de huidige context de financiële middelen beperkt zijn. Wanneer keuzes moeten gemaakt worden, pleiten wij ervoor om verhoudingsgewijs meer in te zetten op zorgcoördinatie dan op casemanagement.  Uitgangspunt moet immers zijn dat we slechts in uitzonderlijke situaties casemanagement nodig hebben en dat we m.a.w. trachten te voorkomen ‘dat het in de soep draait’.  Dit kunnen we alleen maar doen door sneller op een kwaliteitsvolle manier in te zetten op een brede verheldering van zorg- en ondersteuningsnoden, het bepalen van levens- en zorgdoelen en het hieraan koppelen van een zorgplan op maat van onze PZON.  En willen we daar op inzetten, dan zullen we ook moeten inzetten op zorgcoördinatie. En willen we dat zorgcoördinatie ook iets betekent op de werkvloer, meer dan op papier, dan zal daar de nodige ruimte en dus ook financiering voor moeten voorzien worden.  M.a.w. hoe sneller we een zorg- en ondersteuningsnood kunnen detecteren, hoe sneller we kunnen verhelderen, hoe sneller we kunnen aanpakken, … --> noodzaak om zo laag mogelijk, zo snel mogelijk in te zetten, ook wat de financiële middelen betreft.

Bespreking van deze tekst wees opnieuw op de noodzaak naar eenheid van taal.  Bepaalde gebruikte termijn krijgen een andere invulling binnen zorg en/of welzijn.  We maken dan ook graag van de gelegenheid gebruik om de link te leggen naar ons ontwikkelde lexicon.